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今年以來，山西各級醫保部門強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的通報應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。家醫2024年6月—7月，院涉員被國家醫保局會同山西省醫保局，嫌欺刑事運用大數據模型，詐騙對山西省部分城市醫保基金使用數據作了篩查，保涉根據可疑線索指向，案人對忻州市保德縣德馨醫院、采取措施代縣和平醫院，強制朔州市應縣東城醫院、山西濟民醫院、通報夕陽紅華康醫院進行了專項檢查，家醫初步發現涉嫌欺詐騙保問題。院涉員被

具體情況如下：

一、嫌欺刑事忻州市保德縣德馨醫院。經查發現，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、串換收費、重復收費、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT、X線攝影報告。該院無資質人員偽造放射科醫師袁國新的簽名出具CT、X線攝影報告，袁國新本人從未在該院工作，而是以每年3000元的價格收費“掛證”。二是涉嫌偽造超聲報告。該院無遠程超聲診斷系統，在超聲科醫師王*娜未出診期間，其他人員冒用王*娜醫師簽名出具報告。三是無資質人員開展診療服務并偽造醫生簽名。該院眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫囑、書寫病歷，并偽造醫生郭*林、郭*光簽名。

接到移交問題后，忻州市保德縣醫保部門中止該醫院醫保服務協議，決定追回醫保基金197.03萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。

保德縣德馨醫院

二、忻州市代縣和平醫院。經查發現，該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及掛床住院、過度診療等問題。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺工作人員楊俊英（33歲）累計10次住院，多次住院病程記錄時間和內容完全相同，治療中現場采集的照片完全一致，該員工住院期間一直在崗工作，領取滿勤獎。內科護士長邊小艷（28歲）累計13次住院，住院病史前后矛盾，有的記載患有慢性淺表性胃炎、關節炎，有的記載無慢性病史。二是涉嫌偽造醫學文書。該院在超聲科醫師李*華未出診期間，由無資質人員偽造李*華簽名并出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫師陳*艷，但陳*艷從未在該院工作，實際是無資質人員冒名出具報告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細胞計數正常、胸片報告無急性炎癥表現，但該院診斷為急性支氣管炎，以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現象嚴重，2023年以來，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯合給藥。該院還存在給患者返還現金誘導住院等問題。

接到移交問題后，忻州市代縣醫保部門解除該醫院醫保服務協議，決定追回醫保基金損失241.67萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。

代縣和平醫院

三、朔州市應縣東城醫院。經查發現，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及低標準入院、串換收費、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造醫學文書。該院無資質人員池彩云，通過模板編寫病歷并偽造醫師簽名，病歷內容相似度90%以上。二是涉嫌串換項目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫保結算。三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數超出開放床位數的情況。四是無資質人員提供服務。該院無檢驗資質的人員提供檢驗服務并出具報告，無執業藥師資格的人員提供藥學服務。

接到移交問題后，朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰，追繳醫保基金235.6萬元，中止該醫院醫保服務協議。

應縣東城醫院

四、朔州市應縣濟民醫院。經查發現，該院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、低標準入院、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌虛構服務項目。中醫治療室無在用針灸針，甚至儀器操作人員請假期間，收取電針、穴位貼敷治療等費用。二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實際未住院接受治療。三是提供餐補誘導住院。該院給住院患者發放餐票，患者可以到醫院指定飯店就餐，每餐自付3元，其余費用由醫院補貼。

接到移交問題后，朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰，追繳醫保基金299.05萬元，中止該醫院醫保服務協議。

應縣濟民醫院

五、朔州市應縣夕陽紅華康醫院。經查發現，該院涉嫌存在虛構診療服務、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、掛床住院、低標準入院、重復收費、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌虛構診療服務。該院放射科數字化攝影僅183份，但收費數量達496份，部分患者實際未接受檢查但被收取費用。檢驗科無尿檢儀器，憑空出具報告收取尿液分析費用。二是涉嫌偽造醫療文書。無資質工作人員冒用放射科醫師喬*興名義出具影像學檢查報告。工作人員使用病歷文書、X線攝影檢查報告、檢驗報告、醫囑治療等電子模板補寫病歷，不同患者病歷內容高度雷同，體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征數據幾乎完全一致。三是“車接車送”誘導住院。該院主動派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫院住院。

接到移交問題后，朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰，追繳醫保基金39.17萬元，中止該醫院醫保服務協議。

應縣夕陽紅華康醫院

同時，國家醫保局指導地方醫保部門加強與有關部門的協同聯動，將問題線索移交公安、衛生健康、市場監管等部門處理。公安機關第一時間入駐5家醫院，目前已全部開展立案偵查，依法對5家醫院若干名涉案人員采取刑事強制措施，部分人員現已被提請批準逮捕。衛生健康部門對涉事的5家醫院及相關醫務人員分別處以吊銷醫療機構執業許可證、吊銷醫師執業證書等行政處罰。下一步，醫保部門將持續加強與公安、衛生健康等部門的貫通協同，強化線索排查和案情通報，多部門、多維度嚴查嚴打欺詐騙保行為。

醫保基金監管以大數據篩查線索為抓手，實現對欺詐騙保存量問題的精準打擊。這些問題不僅嚴重侵蝕醫保基金安全，也嚴重損害人民群眾生命健康，產生極其惡劣的社會影響。對這些問題的深入挖掘，彰顯了醫保部門對欺詐騙保“零容忍”的鮮明態度和從嚴打擊的堅定決心。大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存。各定點醫藥機構要引以為戒，切莫伸手！法網恢恢、疏而不漏，醫保基金監管“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！